Uno sguardo alla Sanità [Parte Seconda]

Nell'attuale quadro istituzionale il Governo determina i Livelli Essenziali di Assistenza (d'ora in poi LEA), ossia le prestazioni minime che devono essere garantite uniformemente a tutti i cittadini (e non) su tutto il territorio, mentre le Regioni si occupano della gestione e della programmazione della Sanità in piena autonomia (senza scendere al di sotto dei LEA, ma libere di fornire prestazioni minime di più alto "livello").

I LEA sono articolati su tre macro-aree di intervento:

• Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (che comprende in particolare attività di tutela e prevenzione, sanità veterinaria e servizi medico-legali);
• Assistenza distrettuale (in particolare l'assistenza sanitaria di base e l'assistenza farmaceutica);
• Assistenza ospedaliera (pronto soccorso, attività ospedaliera ecc...)

Per poter accedere alle prestazioni del SSN bisogna essere iscritti all'apposito registro, così da ricevere la tessera sanitaria, la quale permette di accedere alle varie prestazioni.

Per accedere alle prestazioni LEA, ad eccezione del 118 e pronto soccorso, è necessario avere una prescrizione del medico o altro specialista (una "ricetta") e il pagamento di un ticket (se previsto).

Nell'ambito della programmazione, il SSN è caratterizzato da un Piano Sanitario Nazionale triennale (che indica le aree di intervento, i LEA, i progetti-obiettivo da realizzare, nonché le esigenze in materia di ricerca biomedica e sanitaria applicata) e da vari Piani Sanitari Regionali (dove sono delineati gli interventi, le esigenze specifiche in relazione al piano nazionale e ai bisogni della popolazione regionale).

Le Regioni si servono delle Aziende Sanitarie Locali (d'ora in poi ASL) e delle Aziende Ospedaliere (se presenti, di cui parlerò più avanti), per organizzare la fornitura dei servizi, ossia di aziende pubbliche sottoposte agli obblighi di pareggio di bilancio ma con maggiore autonomia imprenditoriale (in ogni caso non bisogna dimenticare che sono le Regioni a nominare i direttori generali delle ASL). Il bacino di competenza di ogni ASL (cioè la dimensione del distretto di riferimento) dipende da Regione a Regione.

La medicina di base è regolata da convenzioni triennali tra medici e SSN, con dei limiti previsti in termini di pazienti seguiti (1500 massimo per ogni medico di base, 800 per ogni pediatra) e con una retribuzione pro capite per ogni paziente in parte fissa (la cui quota però varia a seconda dell'anzianità, caratteristiche cliente e altri fattori) e in parte variabile (in relazione al raggiungimento degli obiettivi previsti).

Il prezzo dei farmaci rimborsati dal SSN (tranne quelli "da banco") sono determinati attraverso una negoziazione tra le aziende farmaceutiche e l'Agenzia Italiana del Farmaco (d'ora in poi AIFA), seguendo i criteri dettati dal CIPE, i quali tengono conto del costo, dell'efficacia, dei rischi e benefici, dei prezzi europei e dei consumi. 

In relazione a questa procedura c'è da sottolineare una rilevante novità introdotta a partire dal 2013, per cui il tetto massimo di spesa per la farmaceutica territoriale è fissato al 12,5% (ed eventuali sforamenti saranno posti per il 35% a carico delle aziende farmaceutiche e per il 65% a carico delle Regioni sulla base dei rispettivi fatturati).

I farmaci sono divisi in due classi, quelli di fascia A, essenziali e forniti gratuitamente a tutti i cittadini salvo la possibilità delle Regioni di applicare ticket, e quelli di fascia C, a totale carico dei cittadini (salvo la possibilità per il contribuente di detrarre dalle imposte il costo del ticket e dei farmaci non rimborsati).

L'offerta di servizi è affidata alle aziende pubbliche (presidi gestiti dalle ASL, Aziende Ospedaliere - AO -, Aziende Universitarie - AU -) e alle aziende private convenzionate. E' sempre necessaria la preventiva autorizzazione e accreditamento regionale.
Dopo l'autorizzazione viene stipulato un accordo contrattuale per fissare i corrispettivi che l'ASL verserà alle strutture, definiti sulla base di un sistema a tariffa in vigore dal 1995 (Diagnostic Related Groups, DRG) per cui viene rimborsata una tariffa standard per ogni caso di una determinata natura.

Data l'ampia libertà delle Regioni nel determinare tali tariffe (se superiori, però, vanno a loro carico), si sono distinte in Italia due realtà sanitarie o modelli differenti (Corso di Scienza delle Finanze, 2012, Il Mulino):
un modello di concorrenza negoziale (che tende a distinguere più nettamente tra finanziatore e fornitore, scorporando gli ospedali dalle ASL, affidandosi prevalentemente al meccanismo dei rimborsi, massima libertà di scelta del cittadino, meccanismi di controllo soprattutto ex post) di cui la Lombardia è l'esempio più evidente, e un modello di concorrenza amministrata (più diretto alla definizione ex ante dei programmi di attività delle aziende accreditate, una più ampia programmazione dell'offerta, premi e punizioni in caso di sconfinamenti dagli obiettivi, forte direzione e intervento della Regione e delle ASL verso le aziende accreditate) di cui l'Emilia, la Toscana e il Veneto sono i principali esempi.