Uno sguardo alla Sanità [Parte Quinta]

Una volta esaminate debolezze e criticità del SSN è il caso di scendere più in profondità (a livello regionale), così da poter comprendere le singole situazioni (anche in ragione del fatto che la Sanità è pressoché di competenza costituzionale regionale) e confrontarle per capire dove intervenire.

Per fare una analisi di questo tipo senza esaminare ogni minimo dettaglio sanitario di ogni Regione conviene prendere come riferimento i LEA e i relativi indicatori necessari a confrontare e a dare una visione quanto più completa e comparabile possibile dei singoli sistema sanitari regionali.

E' perciò il caso di ritornare sull'argomento LEA, approfondendolo maggiormente.

Abbiamo detto che le prestazioni e i servizi inclusi nei LEA si suddividono in tre macro-aree, a loro volta composte dai relativi ambiti o sotto-aree:

• Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (profilassi delle malattie infettive e parassitarie, tutela della collettività e dei singoli dai rischi connessi con gli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali, tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi con gli ambienti di lavoro, sanità pubblica veterinaria, tutela igienico sanitaria degli alimenti, sorveglianza e prevenzione nutrizionale, attività di prevenzione rivolte alla persona come vaccinazioni obbligatorie e raccomandate, servizio medico-legale);
  
• Assistenza distrettuale (medicina di base e pediatria di libera scelta in forma ambulatoriale e domiciliare, continuità assistenziale notturna e festiva, guardia medica turistica, assistenza farmaceutica erogata direttamente o attraverso le farmacie territoriali, assistenza integrativa (fornitura di alimenti dietetici a categorie particolari, fornitura di presidi sanitari ai soggetti affetti da diabete mellito, assistenza specialistica ambulatoriale, assistenza protesica (fornitura di protesi e ausili a favore di disabili fisici, psichici e sensoriali, assistenza domiciliare, consultori familiari, servizi di salute mentale, servizi di riabilitazione ai disabili, servizi a persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool, assistenza domiciliare a pazienti nella fase terminale, assistenza alle persone con infezione da HIV, residenze e centri diurni per persone anziane non autosufficienti, comunità terapeutiche e centri diurni per persone dipendenti da sostanze stupefacenti o psicotrope o da alcool, comunità terapeutiche e centri diurni per persone con problemi psichiatrici,  residenze e centri diurni per la riabilitazione di persone disabili, hospice per pazienti nella fase terminale, residenze per le persone con infezione da HIV, assistenza termale);
  
• Assistenza ospedaliera (pronto soccorso, degenza ordinaria, day hospital, day surgery, interventi ospedalieri a domicilio - in base ai modelli organizzativi fissati dalle Regioni -, riabilitazione, lungodegenza, raccolta, lavorazione, controllo e distribuzione degli emocomponenti e servizi trasfusionali, attività di prelievo, conservazione e distribuzione di tessuti, attività di trapianto di organi e tessuti).

Il D.M. 12 dicembre 2001 si occupa di definire un set di indicatori per monitorare sia i livelli essenziali sia il contesto regionale.

A noi invece interessano i 27 indicatori elaborati dal Comitato LEA (per l'anno 2010, ultimo anno disponibile) per verificare l'adempimento e il mantenimento dei livelli minimi e per evidenziare punti forti e debolezze regionali.
Sommando i relativi punteggi (ponderati) si ha un indicatore globale che fornisce una misura del mantenimento dei LEA nella Regione di riferimento (esclusi Trentino, Friuli, Valle d'Aosta e Sardegna, di cui comunque solo la Sardegna sottoposta a Piano di Rientro).
Questa la situazione nel 2010:

• Emilia, Umbria, Marche, Toscana, Veneto, Piemonte, Lombardia e Basilicata sono risultate adempienti;
• Liguria e Abruzzo sono risultate adempienti ma con "impegno su alcuni indicatori";
• Molise, Lazio, Sicilia, Calabria, Campania e Puglia sono risultate inadempienti.

Di queste, solo Lombardia, Umbria, Marche e Abruzzo presentano un sistema sanitario economicamente in pareggio (oppure con ricavi maggiori dei costi), su dati 2011, viceversa considerando anche le imposte pagate (poi utilizzate anche a tal fine), le uniche Regioni in rosso rimangono la Sardegna, Campania, Molise e Calabria.

Da questi due risultati (tecnico ed economico) si evince chiaramente che la ricchezza regionale è un fattore determinante per tenere in piedi il sistema sanitario regionale, perciò quasi tutte le Regioni più ricche riescono in un certo senso a cavarsela in questo modo (come suggerito qui).

Eppure non si spiega come mai anche confrontando le Regioni economicamente più ricche e stabili (per quanto riguarda la Sanità e la ricchezza pro capite) vi siano differenza notevoli in termini di gestione e mantenimento dei LEA. Buona parte delle differenze sarà dovuta sicuramente a fattori quali la mala gestione, la corruzione, lo spreco, l'eccessivo indebitamento e così via, però per esserne sicuri è meglio controllare cosa ne pensa la Corte dei Conti.
In realtà, al riguardo, troviamo sempre gli stessi problemi e gli stessi fattori che messi assieme creano una situazione sanitaria regionale critica. In sostanza il fattore "buon Governo" gioca un ruolo sicuramente importante, soprattutto a livello di stabilità economica, ma più in generale l'aumento generalizzato dei costi (drasticamente ridotto con la spending review), la mala gestione della spesa sanitaria (soprattutto al Sud), l'indebitamento degli enti sanitari o della Regione stessa (quasi una prassi consolidata fino a pochi anni fa, non per motivi di carenza di liquidità ma proprio per il fatto stesso di avere tale possibilità e disporre così di ancor più soldi a disposizione), nonché la ricchezza e la tassazione regionale hanno determinato una situazione singolarmente molto varia ma nel complesso instabile (perché le Regioni virtuose sono indirettamente chiamate a coprire le perdite delle altre).

Buona parte dei fattori indicati sono già presenti nella Parte Terza, o comunque la Parte Terza è sicuramente parte integrante di quest'ultimo paragrafo.

Molto banalmente questo è il contesto che ha determinato lo scenario negativo attuale. Era piuttosto evidente e di senso comune, però visto che la Corte dei Conti ce lo conferma, ora possiamo dimostrarlo "empiricamente". Ma soprattutto vige come al solito il "fattore Italia", per cui i soldi ci sono e la spesa è perfino inferiore ai livelli europei (nel caso Sanità) però viene mal gestita ed è nel complesso inefficiente.

Uno sguardo alla Sanità [Parte Quarta]

E ora i problemi...

Domanda di partenza: come ha fatto la spesa sanitaria ad andare così fuori controllo e il SSN a diventare così inefficiente in termini di tempi e prestazioni?

Quanto meno la vertiginosa spesa previdenziale (un'altra voragine di bilancio) aveva come giustificazione le ampie concessioni fatte dallo Stato che hanno mandato in malora i conti, ma nel caso della Sanità il colpevole non è altro che il solito lassismo delle Regioni (e dello Stato), che non si sono mai preoccupate di contenere attivamente tali spese per evitare scontri e contrapposizioni, nonché l'allungamento dell'aspettativa di vita nei paesi avanzati.

Questo non era difficile da capire ed è uniformemente accettato.

Situazioni ottimali e criticità nella Sanità (soprattutto da un punto di vista economicistico):
Innanzitutto la spesa è aumentata enormemente in un lasso di tempo piuttosto breve, passando da 48 mld nel 1995 ai 108 del 2012 che abbiamo già citato; ma soprattutto questo incremento è stato doppio rispetto al PIL (come dire che non è stato giustificato - e "coperto" - solo dalla crescita economica), infatti ad eccezione del 2007, 2010 e 2012 la variazione percentuale della spesa sanitaria sul PIL rispetto alla variazione del PIL stesso è sempre stata maggiore di quest'ultimo, e solo dopo le riduzioni effettuate tramite la spending review è stato rimesso in sesto l'incidenza di tale voce di spesa (al 7,1% del PIL nel 2011, ma prevista in diminuzione per via delle manovre effettuate fino al 6,87% del 2015).

In secondo luogo le differenze regionali sono enormi: sempre su dati 2011, vediamo che solo cinque Regioni riescono a mantenere in equilibrio il settore sanitario prima che vengano pagate le imposte dai cittadini (e sono Lombardia, Veneto, Umbria, Marche e Abruzzo); vi sono Regioni come Campania, Calabria e Molise che  sono state commissariate e presentano una situazione disastrosa anche dopo la copertura tramite le tasse; vi sono Regioni come la Sardegna e la Liguria che hanno recentemente completato il piano di rientro e sono uscite dal commissariamento, salvo il fatto che la prima è tuttora pesantemente in rosso, mentre la seconda riesce a rimanere a galla tramite le coperture; un caso a parte vale per il Lazio che ha un buco spaventoso, ma riesce a coprirlo grazie alle entrate.
Vale infatti un riferimento universale: le Regioni più ricche, proprio grazie alla ricchezza dei loro cittadini, riescono a coprire più facilmente i disavanzi generati dalla Sanità (dando l'impressione di avere i conti in ordine), e in secondo luogo il commissariamento produce risultati positivi (in termini di gestione di risorse) obbligando la Regione a riassestare i conti (anche se non è detto che una volta terminato la Regione non possa di nuovo intraprendere un percorso "pericoloso", si veda la Sardegna).

Per quanto concerne il valore di spesa in se, bisogna ammettere che la nostra situazione è ben messa rispetto agli altri paesi europei, con l'unica eccezione della Spagna che fa un "pelino" meglio di noi.

L’indebitamento complessivo rettificato per le partite debitorie infraregionali (costituito da mutui, debiti verso fornitori, debiti verso aziende sanitarie extra regionali ed altre tipologie d’indebitamento) ammonta nel 2010 a 53 miliardi di euro circa (52,9 al netto dei debiti verso aziende extra regionali); al suo interno le passività verso i fornitori costituiscono nettamente la voce di maggior peso, toccando nel 2010 i 35,6 miliardi di euro.
Su questo punto il decreto sblocca-pagamenti dei debito commerciali dello Stato servirà a migliorare un po' la situazione (anche se la presenza di poca liquidità e la presenza di debiti sanitari fuori bilancio ne rallenteranno l'efficacia in ambito sanitario).

Per quanto riguarda le singole voci della spesa sanitaria, i dati 2011 indicano una spesa di 36,1 mld per il personale, 34 mld di acquisto di beni e servizi (compresi accantonamenti e oneri diversi di gestione), 6,6 mld per la medicina di base, 9,9 mld per la farmaceutica convenzionata, 4,6 mld per le prestazioni di assistenza specialistica convenzionata e accreditata, 1,9 mld per le prestazioni private di assistenza riabilitativa, altri 1,9 mld per prestazioni integrative e per la protesica convenzionata e accreditata, 6,4 mld per altra assistenza da privati accreditati, 8,9 mld per l'assistenza ospedaliera privata. 
Il totale è leggermente più alto del livello di spesa indicato per il 2011 (107 mld circa) per via di minori finanziamenti dovuti ad interventi di legge.

Sempre per quanto riguarda la spesa in sé, le variazioni più significative arrivano in seguito alle misure di contenimento prese dal Governo Monti, in particolare sui consumi intermedi (una riduzione del 10% dei corrispettivi per l'acquisto di beni e servizi, con esclusione dei farmaci ospedalieri, e dei corrispondenti volumi d'acquisto per tutta la durata dei contratti già attivi, con la possibilità per le Regioni di adottare misure alternative di contenimento detta spesa; l‘obbligo, per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l‘acquisto di beni e servizi se i prezzi unitari sono superiori al 20% rispetto a quelli di riferimento; la fissazione del un tetto alla spesa per l'acquisto di dispositivi medici al 4,8%; la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% con la fissazione al 50% della quota di ripiano dello sfondamento del tetto a carico delle aziende farmaceutiche, ossia il c.d. payback), sulla spesa farmaceutica (all'interno delle prestazioni acquistate da produttori privati, in riduzione del 4,6% in seguito all'incremento dello sconto a carico dei farmacisti alla rideterminazione del tetto della spesa territoriale al 11,35%, con payback in caso di superamento), e le altre prestazioni (riduzione in misura percentuale fissa degli importi e dei corrispondenti volumi di acquisto di prestazioni di assistenza specialistica e ospedaliera da erogatori privati accreditati per ridurre la spesa complessiva annua dell'1% rispetto al 2011).

Dal 2001 in poi, fino ad oggi, si conferma la tendenza a realizzare ASL con bacini di utenza a livello provinciale (e nel caso delle Marche addirittura unico per tutta la Regione), così da determinare un evidente risparmio di costi (e a seconda della grandezza anche maggiore efficienza). 

Il problema dell'inflazione sanitaria: ossia una differenza sistematica (e superiore) dei prezzi della sanità rispetto alla variazione del livello generale dei prezzi. Tale differenziale dipenderebbe in  larga misura dai costi connessi con il progresso tecnologico e la rapida obsolescenza delle  apparecchiature sanitarie. 

I notevoli aumenti di prezzi e tariffe necessari per riordinare i conti della Sanità, combinati con i tempi abnormi e i diffusi casi di malasanità anche nelle Regioni del Nord, hanno incrementato negli ultimi anni la domanda di "Sanità" verso le strutture private, almeno per chi poteva; un risultato questo che è ovviamente accentuato nelle Regioni sottoposte a piani di rientro.

Come ciliegina finale è il caso ovviamente di citare un problema che noi cittadini sperimentiamo quotidianamente: i tempi biblici di attesa. Su questo punto non c'è molto da dire, ma molto semplicemente il sovraccarico di "codici bianchi" nei pronti soccorsi, dei pensionati allarmati dal medico di base e delle conseguenti prescrizioni continue per renderli meno ansiosi provoca un certo grado di intasamento per tutti quegli esami che vanno oltre il semplice controllo del sangue (ma anche sull'esame del sangue le cose non vanno certo per il verso giusto). 
Questo punto mi sento di definirlo il più evidente e fastidioso, e deriva sostanzialmente da una classica iper-domanda di salute che non viene soddisfatta in tempi congrui, visto il limite dell'offerta disponibile. C'è soltanto da aggiungere che molti hanno individuato un'altra causa, in parte sopra tratta, nella prescrizione di molti più esami di quelli necessari, anche per via di una tendenza (sempre più attuale) del medico a difendersi da potenziali critiche e casi di malasanità, evitando responsabilità di tipo penale e personale, ma sovraccaricando il sistema.

Uno sguardo alla Sanità [Parte Terza]

Ora che abbiamo un'idea di massima sull'organizzazione e funzionamento del SSN è il caso di approfondire la parte più squisitamente economica.

Finanziamento
Lo Stato determina annualmente il fabbisogno del SSN, finanziandolo tramite le imposte regionali (IRAP e addizionale regionale IRPEF) che nel 2011 hanno contribuito per 38,1 mld; entrate delle aziende pubbliche (ticket e attività intramoenia dei medici) per 3 mld, compartecipazioni delle Regioni a Statuto Speciale (RSS) per 10,5 mld, e per la parte eventualmente residuale interviene lo Stato tramite compartecipazioni all'IVA, alle accise sui carburanti e al Fondo Sanitario Nazionale (FSN, che in realtà è stato abolito nel 2000, ma sopravvive indirettamente tramite accordi Stato-Regioni sulla ripartizione delle risorse) per 53,8 mld (più altri 4 di altri trasferimenti).
Per il 2012 si parla di circa 108 mld di quota a carico dello Stato, di cui circa 106 per il finanziamento dei LEA. Questo perché il totale viene suddiviso in due quote: la prima destinata ai LEA e ripartita tra le Regioni in base alla quota capitaria (popolazione) pesata su alcuni indicatori più specifici (oltre a età, sesso, frequenza, residenti, mortalità e vari indicatori si tiene anche conto della mobilità interregionale), mentre la seconda quota è destinata al finanziamento di specifici progetti (tutela della salute, campagne di informazione ecc....per un importo di 1,45 mld nel 2012).

La compartecipazione dei cittadini, oltre che in termini di tasse e spese (di bilancio), si può misurare in base al costo dei ticket per un totale di circa 4 mld. Attualmente i ticket riguardano le prestazioni specialistiche, di pronto soccorso, farmaceutiche (solo per le Regioni che lo hanno deciso) e termali, prevedendo ovviamente esenzioni per basso reddito, invalidità, situazioni particolari (gravidanza, diagnosi HIV...) o malattie rare.

Da notare che nel 2014 era previsto la reintroduzione del ticket nazionale, in aggiunta a quello regionale, per le prestazioni farmaceutiche e tutte quelle del SSN; una sentenza della Corte Costituzionale ha però bocciato questa norma per questioni di competenza (competenza su funzioni costituzionali, tra Stato e Regioni).

Data la situazione sanitaria fuori controllo in molte Regioni italiane, dal 2006 è stato proposto un Patto per la Salute cioè un accordo triennale programmatico Governo-Regioni in merito alla spesa, alla programmazione, ai Piani di Rientro (rientro dal deficit per le Regioni con una spesa sanitaria fuori controllo), compartecipazione al ri-equilibrio del costo della Sanità a livello regionale (in particolare tramite l'obbligo di aumentare IRAP e addizionali IRPEF in caso di sforamenti), fissazione di tetti massimi di spesa e stanziamenti straordinari in conto capitale per finanziare investimenti in questo campo.
In seguito a tali Piani di Rientro non rispettati si è giunto al commissariamento di Lazio, Campania, Abruzzo, Molise e Calabria, ossia sono state innalzate al massimo le aliquote IRAP e addizionali IRPEF, imposti limiti strettissimi di spesa sanitaria ed elaborati piani per il riordino della sanità regionale.
Ora come ora neanche il Piemonte se la passa bene, infatti fino a qualche giorno fa si temeva il commissariamento del Governo per via della disastrosa situazione sanitaria, poi fortunatamente la "clemenza" ha preso il sopravvento ed è stata concesso alla Regione maggior tempo e particolari risorse (fondi FAS in sostanza) per rimettere a posto i conti, pur richiedendo comunque l'aumento dell'addizionale IRPEF (anche se dal 2014).

Uno sguardo alla Sanità [Parte Seconda]

Nell'attuale quadro istituzionale il Governo determina i Livelli Essenziali di Assistenza (d'ora in poi LEA), ossia le prestazioni minime che devono essere garantite uniformemente a tutti i cittadini (e non) su tutto il territorio, mentre le Regioni si occupano della gestione e della programmazione della Sanità in piena autonomia (senza scendere al di sotto dei LEA, ma libere di fornire prestazioni minime di più alto "livello").

I LEA sono articolati su tre macro-aree di intervento:

• Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro (che comprende in particolare attività di tutela e prevenzione, sanità veterinaria e servizi medico-legali);
• Assistenza distrettuale (in particolare l'assistenza sanitaria di base e l'assistenza farmaceutica);
• Assistenza ospedaliera (pronto soccorso, attività ospedaliera ecc...)

Per poter accedere alle prestazioni del SSN bisogna essere iscritti all'apposito registro, così da ricevere la tessera sanitaria, la quale permette di accedere alle varie prestazioni.

Per accedere alle prestazioni LEA, ad eccezione del 118 e pronto soccorso, è necessario avere una prescrizione del medico o altro specialista (una "ricetta") e il pagamento di un ticket (se previsto).

Nell'ambito della programmazione, il SSN è caratterizzato da un Piano Sanitario Nazionale triennale (che indica le aree di intervento, i LEA, i progetti-obiettivo da realizzare, nonché le esigenze in materia di ricerca biomedica e sanitaria applicata) e da vari Piani Sanitari Regionali (dove sono delineati gli interventi, le esigenze specifiche in relazione al piano nazionale e ai bisogni della popolazione regionale).

Le Regioni si servono delle Aziende Sanitarie Locali (d'ora in poi ASL) e delle Aziende Ospedaliere (se presenti, di cui parlerò più avanti), per organizzare la fornitura dei servizi, ossia di aziende pubbliche sottoposte agli obblighi di pareggio di bilancio ma con maggiore autonomia imprenditoriale (in ogni caso non bisogna dimenticare che sono le Regioni a nominare i direttori generali delle ASL). Il bacino di competenza di ogni ASL (cioè la dimensione del distretto di riferimento) dipende da Regione a Regione.

La medicina di base è regolata da convenzioni triennali tra medici e SSN, con dei limiti previsti in termini di pazienti seguiti (1500 massimo per ogni medico di base, 800 per ogni pediatra) e con una retribuzione pro capite per ogni paziente in parte fissa (la cui quota però varia a seconda dell'anzianità, caratteristiche cliente e altri fattori) e in parte variabile (in relazione al raggiungimento degli obiettivi previsti).

Il prezzo dei farmaci rimborsati dal SSN (tranne quelli "da banco") sono determinati attraverso una negoziazione tra le aziende farmaceutiche e l'Agenzia Italiana del Farmaco (d'ora in poi AIFA), seguendo i criteri dettati dal CIPE, i quali tengono conto del costo, dell'efficacia, dei rischi e benefici, dei prezzi europei e dei consumi. 

In relazione a questa procedura c'è da sottolineare una rilevante novità introdotta a partire dal 2013, per cui il tetto massimo di spesa per la farmaceutica territoriale è fissato al 12,5% (ed eventuali sforamenti saranno posti per il 35% a carico delle aziende farmaceutiche e per il 65% a carico delle Regioni sulla base dei rispettivi fatturati).

I farmaci sono divisi in due classi, quelli di fascia A, essenziali e forniti gratuitamente a tutti i cittadini salvo la possibilità delle Regioni di applicare ticket, e quelli di fascia C, a totale carico dei cittadini (salvo la possibilità per il contribuente di detrarre dalle imposte il costo del ticket e dei farmaci non rimborsati).

L'offerta di servizi è affidata alle aziende pubbliche (presidi gestiti dalle ASL, Aziende Ospedaliere - AO -, Aziende Universitarie - AU -) e alle aziende private convenzionate. E' sempre necessaria la preventiva autorizzazione e accreditamento regionale.
Dopo l'autorizzazione viene stipulato un accordo contrattuale per fissare i corrispettivi che l'ASL verserà alle strutture, definiti sulla base di un sistema a tariffa in vigore dal 1995 (Diagnostic Related Groups, DRG) per cui viene rimborsata una tariffa standard per ogni caso di una determinata natura.

Data l'ampia libertà delle Regioni nel determinare tali tariffe (se superiori, però, vanno a loro carico), si sono distinte in Italia due realtà sanitarie o modelli differenti (Corso di Scienza delle Finanze, 2012, Il Mulino):
un modello di concorrenza negoziale (che tende a distinguere più nettamente tra finanziatore e fornitore, scorporando gli ospedali dalle ASL, affidandosi prevalentemente al meccanismo dei rimborsi, massima libertà di scelta del cittadino, meccanismi di controllo soprattutto ex post) di cui la Lombardia è l'esempio più evidente, e un modello di concorrenza amministrata (più diretto alla definizione ex ante dei programmi di attività delle aziende accreditate, una più ampia programmazione dell'offerta, premi e punizioni in caso di sconfinamenti dagli obiettivi, forte direzione e intervento della Regione e delle ASL verso le aziende accreditate) di cui l'Emilia, la Toscana e il Veneto sono i principali esempi.

Uno sguardo alla Sanità [Prima Parte]

La Sanità italiana ha come punto di riferimento il Sistema Sanitario Nazionale (d'ora in poi SSN), che ha lo scopo di garantire a tutti i cittadini l'accesso alle prestazioni sanitarie.
I fondamenti giuridici del Sistema derivano dall'art. 32 della Costituzione e della legge istitutiva del SSN (legge 833 del 1978).

Come si può capire dalla data di attuazione pratica in legge dei principi costituzionali, cioè il 1978, prima di allora non vi era un'organica ed ampia struttura adibita a tale scopo ma erano i singoli Enti Mutualistici / Società di Mutuo Soccorso (una per ogni categoria di lavoratori) ad occuparsi dell'assicurazione sanitaria  (cui contribuiva il lavoratore, per sé e per i propri familiari), evidenziando così un sistema dove la prestazione era garantita solo ai lavoratori (che contribuivano).
Nel 1968 gli ospedali furono trasformati in enti pubblici, disciplinandone funzioni, finanziamento e organizzazione nazionale e regionale (precedentemente erano gestiti dai singoli enti di assistenza e beneficenza).
Si può dire che antecedentemente a tale riforma era in vigore un modello sanitario mutualistico a rimborso (cioè gestito da enti mutualistici tramite i contributi dei lavoratori), e successivamente si è affermato il modello pubblico integrato (predominanza pressoché totale del pubblico e scarsi margini di scelta per il singolo), fino ad arrivare al modello contrattuale attuale (finanziamento pubblico, larga offerta pubblica, presenza del privato tramite convenzioni, ampia libertà di scelta del singolo).

Nel 1978 fu istituito il SSN, garantendo tre principi di base:

1. universalità delle prestazioni (cioè verso tutti), 
2. uguaglianza (cioè senza distinzioni),
3. equità (cioè parità di accesso in rapporto a uguali bisogni).

Viceversa i principi organizzativi per l'organizzazione del Sistema sono:
la libertà di scelta del luogo di cura, il diritto ad essere informato sulla malattia, il diritto ad essere informato sulla terapia dando il consenso o meno, il diritto del paziente ad essere "preso in carico" dal medico, il diritto alla riservatezza, il dovere del SSN di tutelare la salute dei cittadini compatibilmente con le risorse disponibili, la valorizzazione della professionalità degli operatori sanitari, l'integrazione tra l'assistenza sanitaria e l'assistenza sociale.

Le riforme più significative all'interno del SSN stesso avvennero negli anni '90 fino ai primi del 2000, con la separazione della funzione di tutela della salute dalla produzione delle prestazioni sanitarie (affidate a erogatori pubblici e privati), una maggiore autonomia gestionale degli ospedali in ambito regionale, l'introduzione di un sistema a tariffa, l'introduzione di livelli minimi delle prestazioni, la maggiore apertura verso l'ingresso di operatori privati, nonché maggiori meccanismi sanzionatori e di controllo della spesa.