E ora i problemi...
Domanda di partenza: come ha fatto la spesa sanitaria ad andare così fuori controllo e il SSN a diventare così inefficiente in termini di tempi e prestazioni?
Quanto meno la vertiginosa spesa previdenziale (un'altra voragine di bilancio) aveva come giustificazione le ampie concessioni fatte dallo Stato che hanno mandato in malora i conti, ma nel caso della Sanità il colpevole non è altro che il solito lassismo delle Regioni (e dello Stato), che non si sono mai preoccupate di contenere attivamente tali spese per evitare scontri e contrapposizioni, nonché l'allungamento dell'aspettativa di vita nei paesi avanzati.
Questo non era difficile da capire ed è uniformemente accettato.
Situazioni ottimali e criticità nella Sanità (soprattutto da un punto di vista economicistico):
Innanzitutto la spesa è aumentata enormemente in un lasso di tempo piuttosto breve, passando da 48 mld nel 1995 ai 108 del 2012 che abbiamo già citato; ma soprattutto questo incremento è stato doppio rispetto al PIL (come dire che non è stato giustificato - e "coperto" - solo dalla crescita economica), infatti ad eccezione del 2007, 2010 e 2012 la variazione percentuale della spesa sanitaria sul PIL rispetto alla variazione del PIL stesso è sempre stata maggiore di quest'ultimo, e solo dopo le riduzioni effettuate tramite la spending review è stato rimesso in sesto l'incidenza di tale voce di spesa (al 7,1% del PIL nel 2011, ma prevista in diminuzione per via delle manovre effettuate fino al 6,87% del 2015).
In secondo luogo le differenze regionali sono enormi: sempre su dati 2011, vediamo che solo cinque Regioni riescono a mantenere in equilibrio il settore sanitario prima che vengano pagate le imposte dai cittadini (e sono Lombardia, Veneto, Umbria, Marche e Abruzzo); vi sono Regioni come Campania, Calabria e Molise che sono state commissariate e presentano una situazione disastrosa anche dopo la copertura tramite le tasse; vi sono Regioni come la Sardegna e la Liguria che hanno recentemente completato il piano di rientro e sono uscite dal commissariamento, salvo il fatto che la prima è tuttora pesantemente in rosso, mentre la seconda riesce a rimanere a galla tramite le coperture; un caso a parte vale per il Lazio che ha un buco spaventoso, ma riesce a coprirlo grazie alle entrate.
Vale infatti un riferimento universale: le Regioni più ricche, proprio grazie alla ricchezza dei loro cittadini, riescono a coprire più facilmente i disavanzi generati dalla Sanità (dando l'impressione di avere i conti in ordine), e in secondo luogo il commissariamento produce risultati positivi (in termini di gestione di risorse) obbligando la Regione a riassestare i conti (anche se non è detto che una volta terminato la Regione non possa di nuovo intraprendere un percorso "pericoloso", si veda la Sardegna).
Per quanto concerne il valore di spesa in se, bisogna ammettere che la nostra situazione è ben messa rispetto agli altri paesi europei, con l'unica eccezione della Spagna che fa un "pelino" meglio di noi.
L’indebitamento complessivo rettificato per le partite debitorie infraregionali (costituito da mutui, debiti verso fornitori, debiti verso aziende sanitarie extra regionali ed altre tipologie d’indebitamento) ammonta nel 2010 a 53 miliardi di euro circa (52,9 al netto dei debiti verso aziende extra regionali); al suo interno le passività verso i fornitori costituiscono nettamente la voce di maggior peso, toccando nel 2010 i 35,6 miliardi di euro.
Su questo punto il decreto sblocca-pagamenti dei debito commerciali dello Stato servirà a migliorare un po' la situazione (anche se la presenza di poca liquidità e la presenza di debiti sanitari fuori bilancio ne rallenteranno l'efficacia in ambito sanitario).
Per quanto riguarda le singole voci della spesa sanitaria, i dati 2011 indicano una spesa di 36,1 mld per il personale, 34 mld di acquisto di beni e servizi (compresi accantonamenti e oneri diversi di gestione), 6,6 mld per la medicina di base, 9,9 mld per la farmaceutica convenzionata, 4,6 mld per le prestazioni di assistenza specialistica convenzionata e accreditata, 1,9 mld per le prestazioni private di assistenza riabilitativa, altri 1,9 mld per prestazioni integrative e per la protesica convenzionata e accreditata, 6,4 mld per altra assistenza da privati accreditati, 8,9 mld per l'assistenza ospedaliera privata.
Il totale è leggermente più alto del livello di spesa indicato per il 2011 (107 mld circa) per via di minori finanziamenti dovuti ad interventi di legge.
Sempre per quanto riguarda la spesa in sé, le variazioni più significative arrivano in seguito alle misure di contenimento prese dal Governo Monti, in particolare sui consumi intermedi (una riduzione del 10% dei corrispettivi per l'acquisto di beni e servizi, con esclusione dei farmaci ospedalieri, e dei corrispondenti volumi d'acquisto per tutta la durata dei contratti già attivi, con la possibilità per le Regioni di adottare misure alternative di contenimento detta spesa; l‘obbligo, per le aziende sanitarie di rinegoziare con i fornitori i contratti per l‘acquisto di beni e servizi se i prezzi unitari sono superiori al 20% rispetto a quelli di riferimento; la fissazione del un tetto alla spesa per l'acquisto di dispositivi medici al 4,8%; la rideterminazione del tetto sulla spesa farmaceutica ospedaliera al 3,5% con la fissazione al 50% della quota di ripiano dello sfondamento del tetto a carico delle aziende farmaceutiche, ossia il c.d. payback), sulla spesa farmaceutica (all'interno delle prestazioni acquistate da produttori privati, in riduzione del 4,6% in seguito all'incremento dello sconto a carico dei farmacisti alla rideterminazione del tetto della spesa territoriale al 11,35%, con payback in caso di superamento), e le altre prestazioni (riduzione in misura percentuale fissa degli importi e dei corrispondenti volumi di acquisto di prestazioni di assistenza specialistica e ospedaliera da erogatori privati accreditati per ridurre la spesa complessiva annua dell'1% rispetto al 2011).
Dal 2001 in poi, fino ad oggi, si conferma la tendenza a realizzare ASL con bacini di utenza a livello provinciale (e nel caso delle Marche addirittura unico per tutta la Regione), così da determinare un evidente risparmio di costi (e a seconda della grandezza anche maggiore efficienza).
Il problema dell'inflazione sanitaria: ossia una differenza sistematica (e superiore) dei prezzi della sanità rispetto alla variazione del livello generale dei prezzi. Tale differenziale dipenderebbe in larga misura dai costi connessi con il progresso tecnologico e la rapida obsolescenza delle apparecchiature sanitarie.
I notevoli aumenti di prezzi e tariffe necessari per riordinare i conti della Sanità, combinati con i tempi abnormi e i diffusi casi di malasanità anche nelle Regioni del Nord, hanno incrementato negli ultimi anni la domanda di "Sanità" verso le strutture private, almeno per chi poteva; un risultato questo che è ovviamente accentuato nelle Regioni sottoposte a piani di rientro.
Come ciliegina finale è il caso ovviamente di citare un problema che noi cittadini sperimentiamo quotidianamente: i tempi biblici di attesa. Su questo punto non c'è molto da dire, ma molto semplicemente il sovraccarico di "codici bianchi" nei pronti soccorsi, dei pensionati allarmati dal medico di base e delle conseguenti prescrizioni continue per renderli meno ansiosi provoca un certo grado di intasamento per tutti quegli esami che vanno oltre il semplice controllo del sangue (ma anche sull'esame del sangue le cose non vanno certo per il verso giusto).
Questo punto mi sento di definirlo il più evidente e fastidioso, e deriva sostanzialmente da una classica iper-domanda di salute che non viene soddisfatta in tempi congrui, visto il limite dell'offerta disponibile. C'è soltanto da aggiungere che molti hanno individuato un'altra causa, in parte sopra tratta, nella prescrizione di molti più esami di quelli necessari, anche per via di una tendenza (sempre più attuale) del medico a difendersi da potenziali critiche e casi di malasanità, evitando responsabilità di tipo penale e personale, ma sovraccaricando il sistema.
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