"Il Piemonte è tecnicamente fallito"

Così recitava il 19 ottobre un articolo molto rassicurante apparso su LaStampa e ripreso subito dai vari quotidiani e Tg. Sembra che quest frase sia stata pronunciata dall'Assessore alla Sanità Monferino, per far capire che i conti nella Sanità sono sostanzialmente fuori controllo, e poiché la Sanità impegna la maggior parte del bilancio regionale questo voleva evidenziare la situazione in cui versa la Regione in termini di spesa e indebitamento (senza parlare dei minori trasferimenti dallo Stato che non hanno certo aiutato a migliorare il quadro generale)

Quindi è vero che la Regione sta per fallire?

Non esattamente. In questo momento la Regione Piemonte è un po' come lo Stato italiano, per cui si trova a corto di liquidità (i soldi in cassa) con cui pagare le spese correnti (quelle per il suo funzionamento e per mandare avanti i servizi) e questo si riversa sulle Aziende Sanitarie Regionali (anche perché la spesa sanitaria pesa per l'82% sul bilancio regionale) che ricevono sempre meno trasferimenti dalla Regione e così si trovano in una situazione di grande squilibrio finanziario (situazione che ha avuto grande eco mediatico per via di alcuni fatti che esporrò più avanti).

In questa situazione di crisi lo Stato ha sostanzialmente alzato le imposte e ridotto la spesa pubblica, ma la Regione per ora si è limitata a indebitarsi (per lo più a inizio mandato) e a ridurre la spesa (più recentemente), cercando di non pesare troppo sul sociale per non colpire i cittadini e cercando di non tagliare troppo la parte di quest'ultima in conto capitale (gli investimenti) per non pregiudicare la ripresa dell'economia regionale (comunque sia la spesa in conto capitale è stata quella più colpita, è sempre così perché è più facile da colpire).

Premessa

Il bilancio di previsione 2012 (di previsione perché è una specie di budget che prevede abbastanza fedelmente l'entità di entrate e spese durante l'anno), suddiviso per UPB (Unità Previsionali di Spesa), raggruppa tutte le entrate in un'unica voce di spesa (UPB) a sua volta composta da altri sei sottogruppi ("titoli"), facilitandoci così la vita (solo nel caso delle entrate, nell'ambito delle spese sarà parecchio dura invece); il bilancio in questione è sicuramente il punto di partenza più attuale a livello temporale, il problema è che manca il bilancio di assestamento/consuntivo che confermi o indichi eventuali scostamenti dalle previsioni, ma poiché l'unico assestamento al bilancio presente sul sito della Regione è quello del 2010, dovremo partire con i dati 2010 (passando poi a quelli disponibili nei due anni successivi). Una precisazione terminologica, quando si parla in termini di "cassa" si intende quanto effettivamente si spende/riscuote, mentre in termini di "competenza" si indica semplicemente in quale anno alcune imposte sono state accertate (di competenza di quale anno, appunto), ma non è detto che nello stesso anno siano state  riscosse materialmente.

Entrate

Il bilancio consuntivo 2010 in termini di cassa ci dice che: sono "materialmente" entrati in cassa 157 milioni dal fondo di cassa, le entrate proprie della Regione sono state di 11,48 mld (465 mln in meno del preventivato), i contributi o trasferimenti sono stati di 2,8 mld (167 mln in più del previsto), le entrate extra-tributarie (cioè che non derivano dalle tasse) sono state di 493 mln (149 mln più del previsto), le entrate straordinarie (cioè non avente carattere fisso negli anni) sono state di 122 mln, le entrate da mutui e prestiti sono state di 1,8 mld (100 mln in più del preventivato) e infine le entrate per contabilità speciali (sostanzialmente partite di entrata particolari) sono state di 5,2 mld. Per un totale di 22,1 mld di entrate di cassa (quindi effettive).

Viene inoltre indicato che i residui attivi (cioè le somme accertate e non riscosse) ammontano a 4,8 mld.

Uscite

Le spese sono composte da centinaia di UPB diversi, quindi è meglio semplicemente raggrupparle in tre macro-gruppi: sempre in termini di cassa abbiamo spese correnti (cioè riferite al funzionamento in sé) per 13,4 mld, spese in conto capitale (cioè per investimenti) per 3,2 mld, spese di rimborso per 329 mln e spese per contabilità speciali di 5 mld. Per un totale di 22,1 mld di spese effettive, sempre in termini di cassa.

I residui passivi (cioè le somme impegnate ma non pagate a fine esercizio) ammontano a 4,9 mld.

La sanità

Se andiamo a vedere i singoli capitoli di spesa all'interno dell'UPB Sanità, vediamo alcune grosse voci che movimentano parecchi soldi in termini di cassa: 6 mld di erogazioni alle ASL per le spese correnti, 730 mln di integrazione regionale del finanziamento del servizio sanitario regionale (anni 2008, 2009, 2010), 400 mln di quota del fondo sanitario nazionale da trasferire alle ASL e aziende ospedaliere, 256 mln di erogazioni alle ASL per finanziare i livelli assistenziali aggiuntivi regionali, 185 mln di erogazioni agli enti che gestiscono funzioni sanitarie per spese di investimento-rinnovo-manutenzione..., 4,3 mld di erogazione di fondi ad ASL e ASO. Per un totale di circa 12 mld (voci minori incluse), sempre in termini di cassa. In realtà la UPB Sanità movimenta poco più di 10 miliardi in termini di cassa, però perchè alcune delle voci indicate sono riferite ad altri UPB.

Dalla Corte dei Conti apprendiamo alcuni dati, in termini di competenza, di vario tipo: il finanziamento indistinto e vincolato alla sanità piemontese (da parte dello Stato) è pari a 7,7 mld nel 2010, ripartiti per 6,3 mld ad esclusione dell'ASL TO2, ASL TO4, ASO Mauriziano a cui sono stati successivamente assegnati rispettivamente 800 mln, 860 mln, 168 mln, portando così il riparto 2010 a quota 8,2 mld; nel 2008 il finanziamento totale è stato pari a 7,7 mln e nel 2009 9,1 mln.
Più nel dettaglio, a livello di spesa di personale si è passati da 2,95 mld nel 2010 a 2,9 mld nel 2011; la spesa farmaceutica passa da 1,4 mld nel 2010 a 1,38 nel 2011; l'acquisto di beni e servizi (in cui è inclusa anche la spesa farmaceutica) passa da  7,3 mld nel 2010 a 7,2 mld nel 2011; Il totale dei costi di produzione passa da 10,7 nel 2010 a 10,6 mld nel 2011 (in questo caso il costo totale è superiore al costo della sanità, perché viene calcolata in un modo diverso rispetto alla metodologia regionale). 

Il consumo di risorse suddiviso per livelli assistenziali mostra che nel 2010 il costo della prevenzione è stato di 367 mln, il costo dell'assistenza territoriale di 4,7 mld e il costo dell'assistenza ospedaliera di 3,9 mld. Per un totale di 9,1 mld (nel 2011 è sceso di un centinaio di milioni intorno ai 9 mld).
Il saldo tra crediti e debiti è costantemente negativo, con un peggioramento nel 2010 quando arriva a -1,2 mld. Inoltre i crediti verso la Regione, che costituiscono circa il 90% dei crediti complessivi delle ASR, (che sostanzialmente vivono dei trasferimenti regionali) aumentano ogni esercizio, e aumentano in particolare i crediti per spesa corrente, per cui le ASR accumulano sempre più crediti da incassare relativi a risorse che dovrebbero consentire la gestione ordinaria. Il totale di questi crediti ammonta ufficialmente a 1,8 mld, ma questo risultato è frutto di un trucchetto di bilancio che ora spiegherò, realmente si tratta di 2,7 mld circa. Non avendo più liquidità trasferita dalla Regione le ASR riversano questa carenza sui fornitori, aumentando progressivamente i debiti commerciali (e i tempi di pagamento) che arrivano fino a 2,3 mld nel 2010 e 2,7 mld nel 2011.
Monferino e Cota sostengono che la precedente Giunta Bresso abbia alterato i bilanci, cancellando e riducendo gli impegni sul bilancio regionale 2009 e in effetti è vero (e la Corte dei Conti lo conferma), infatti al fine di ridurre la formazione di residui passivi per garantire l'equilibrio del bilancio veniva cancellato un impegno di spesa di 509 mln riguardante un rimborso di un'anticipazione straordinaria attinente la sanità, a fronte di un trasferimento atteso da parte dello Stato; il bello di tutto questo è che nonostante questa anticipazione sia poi stata trasferita alle ASR, dopo la cancellazione degli impegni di cui sopra le spese in questione non sono più state riassunte nell'esercizio successivo, nonostante si continuassero a pagare gli interessi passivi alla banca che ha provveduto a tale anticipazione (si è creato una specie di debito sommerso!).

La nuova polemica
Tutta questa ritrovata attenzione per la sanità piemontese deriva in realtà dall'ultima delibera della Corte dei Conti, che ha segnalato le seguenti problematiche nei bilanci sanitari 2009 (in parte già rilevate nella precedente delibera esaminata):
- fortissimi ritardi nell’adozione del bilancio rispetto ai termini di legge
- mancata adozione, con atto formale da parte del direttore generale, di un bilancio di previsione in pareggio, come previsto dalla legge regionale, in un’ottica di programmazione tesa a garantire l’equilibrio economico finanziario della gestione; in effetti nonostante i risultati deficitari riscontrati nelle varie ASR e nonostante l'obbligo di adottare misure per la riconduzione in equilibrio della gestione in presenza di situazioni di squilibrio, questo non è stato fatto. Per di più le perdite non sono state autorizzate dalla Regione.
- rischi legati ad un sistema di copertura limitato alle sole componenti monetarie della perdita
- la tendenza, deresponsabilizzante per le aziende, a tenere una gestione delle spese non correlata strettamente alle risorse esistenti, confermata ed aggravata dai ritardi nell’adozione ed approvazione dei bilanci; peraltro nel sistema sanitario piemontese, tutte le aziende sanitarie registrano un risultato economico negativo nell'anno in questione
- gli aumenti dei costi di produzione complessivi, in particolare di quelli di alcune realtà aziendali
- la genericità nella determinazione degli obiettivi per la spesa farmaceutica, atteso anche il superamento dei tetti programmati per quella complessiva e per quella ospedaliera
- aumenta il costo di acquisto di beni e servizi, le spese per il personale, le spese per manutenzioni e riparazioni, il costo per godimento di beni di terzi; in generale è stato rilevato un incremento dei costi di produzione nel biennio 2008-2009.
- la rilevanza e vetustà dei crediti delle aziende nei confronti della Regione, fattore che incide sulla liquidità degli stessi
- il persistere di una rilevante situazione debitoria e di interessi moratori, nonché di una generalizzata crisi di liquidità delle aziende, unitamente alla mancata costituzione di fondi per interessi moratori

In definitiva la situazione sanitaria regionale era effettivamente fuori controllo già nel 2009, è stata parzialmente rimessa sotto controllo nel 2010-2011 (più che altro nel 2011) ed è in fase di stabilizzazione però è chiaro che, essendoci grossi squilibri finanziari al livello delle singole ASR e considerando l'entità della spesa sanitaria rispetto alle altre voci di bilancio, è necessario operare certamente delle razionalizzazioni del sistema, ma questo deve avvenire avendo in mente un piano di sviluppo della nostra sanità che sia sostanzialmente sostenibile nel lungo termine (il piano sanitario proposto da Cota e Monferino può essere un punto di partenza in questo caso). E' evidente che si dovrà agire con più cautela in alcuni campi, per esempio la mobilità del personale (più delicati ma purtroppo da riformare), come è evidente che le cifre della sanità dovranno essere contenute ancora (in questo campo già nel 2011 ci sono stati i primi risultati).